[붙임5]

	담당 교강사

코로나19 관련 비대면 평가 신청서(학생용)

과목명		담당 교강사명
소 속		학 번
성 명		연락처
현재 거주지		기저질환	□ 무 □ 유( )
구 분	□ 확진자 □ 자가격리대상자 □ 유증상자 □ 지역감염 분류국가(또는 지역) 방문자 □ 기타 ( ex. 해외체류 등 )
증상여부 (유증상자인 경우)	□ 발열(37.5℃ 이상) (체온 : 우 ℃, 좌 ℃) □ 기침 □ 근육통 □ 콧물 또는 코막힘 □ 인후통 □ 호흡곤란/ 숨가뿜 □ 구토 □ 설사 □ 복통 □ 기타 ( )
	※ 최근 24시간 이내 관련 약 복용 여부 □
의심 사유
상태 및 특이사항
※ 첨부 : 증빙자료 [격리통지서, 진단서, 의심증상 및 감염여부 등을 확인할 수 있는 자료, 출입국 사실증명서, 유증상자(발열)확인서 등] 1부. 위와 같이 비대면 평가 신청서를 제출합니다. 2021년 월 일 성 명 (서명 또는 인)
경희대학교 ○○학(원)장 귀하