[붙임5]

	담당 교강사

코로나19 관련 비대면 평가 신청서(학생용)

과목명		담당 교강사명
소 속		학 번
성 명		연락처
현재 거주지		기저질환	□ 무 □ 유( )
구 분	□ 확진자 □ 자가격리대상자 □ 기타
상태 및 특이사항
※ 첨부 : 증빙자료 [격리통지서, 진단서, PCR 양성 확인서 등] 1부. 위와 같이 비대면 평가 신청서를 제출합니다. 2022년 월 일 성 명 (서명 또는 인)
경희대학교 ○○학(원)장 귀하