대학원생 학생증 신청서(비금융)

☐ 신규발급(무료) ☐ 재발급(5,000원)
학 번		* 사진 첨부 방법 인포21에 직접 업로드 최근 일주일 내 사진 변경시 신청서에 메모 바랍니다.
성 명
생 년 월 일
소 속
연 락 처

□ 개인정보 수집‧이용 동의

구분	항 목	수집목적	보유기간
필수	성명, 학번, 전화번호	학생증 발급	발급 이후 즉시 파기
선택	주소, 이메일,생년월일

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수

항목의 동의 거부할 경우 신청이 불가하며, 선택 항목의 동의 거부하셔도 신청은      하실 수 있습니다.

(필수) 개인정보 수집·이용 동의 (선택) 개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요 □예 □아니요

년       월       일

※ 본 신청서는 개인정보 보호법 제21조(개인정보의 파기), 개인정보 보호법 시행령 제16조(개인정보의 파기 방법)에 따라 파기한다.

신청인 :                     (인)

학생지원센터(제증명) 귀하