외국인 학생증 신청서

용 도	□ 금융카드 □ 비금융카드
학 번
성 명
생년월일
소 속	(대학/대학원)	학과
연 락 처
발급구분	□ 신규발급(무료) □ 재발급(5000원)

※ 금융 -> 금융용으로 재발급 시 재발급 수수료는 은행에 납부.

※ 칩 고장, 유효기간 만료 등의 사유로 인한 재발급은 수수료 없음.

□ 개인정보 수집‧이용 동의

구 분	항 목	수집 목적	보유 기간
필수	성명, 학번, 전화번호, 생년월일	학생증 발급	발급이후 즉시파기
선택	주소, 이메일

(필수) 개인정보 수집·이용 동의 (선택) 개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요 □예 □아니요

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수 항목의 동의 거부할 경우 신청이 불가하며, 선택 항목의 동의 거부하셔도 신청은 하실 수 있습니다

※ 본 신청서는 개인정보 보호법 제21조(개인정보의 파기), 개인정보 보호법 시행령 제16조(개인정보의 파기방법)에 따라 파기한다.

년       월       일

신청인 :                     (인)

학생지원센터(제증명) 귀하

International Student ID card application

Purpose	□ Credit card compatible □ Credit card incompatible
Student Number
Name
Date of birth
Affiliation	(College/Graduate School)	(Department)
Contact Info
Issue status & Fees	□ New Issue(Free) □ Re-issue(5000KRW)

※ Issuing fees doesn’t apply when re-issuing due to chip error or expiration date.

□ Consent to collection and use of personal information

Catagory	Items	Purpose	Duration
Mandatory	Name, Student Number, Contact Number, Date of birth	Issue ID card	Terminate after issue
Selectable	Address, E-mail

(Mandatory) Consent to collection and use of personal information (Selectable) Consent to collection and use of personal information	□Yes □No □Yes □No

※ You have the right to refuse to give consent to the collection and use of personal information. However, if you refuse to give consent for the mandatory items you cannot  apply, you may get your card issued even if you refuse selectable items.

※ This application will be discarded according to Article 21 of the Personal Information Protection Act (Termination of Personal Information) and Article 16 of the Enforcement Decree of the Personal Information Protection Act (Method of termination of personal information).

Year    Month    Date

Applicant :                  signature (    )

To Office of Student Affairs (Certificate Department)